Tubercolosi: cos’è, come si prende e quando è contagiosa

La tubercolosi costituisce una delle sfide sanitarie più significative del nostro tempo, classificandosi tra le prime 10 cause di morte al mondo secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità. 

La distribuzione geografica della tubercolosi non è uniforme: il 87% dei casi stimati si concentra in 30 paesi ad alta incidenza, principalmente nell'Asia sud-orientale, in Africa e nel Pacifico occidentale. L'Italia, pur non rientrando tra i paesi ad alta incidenza, registra ancora circa 4.000 nuovi casi annui, con un'incidenza di 6,5 casi per 100.000 abitanti, prevalentemente concentrati nelle aree urbane e tra le popolazioni vulnerabili.

Il drammatico impatto della tubercolosi sulla salute globale è amplificato dalla sua stretta associazione con la povertà, la malnutrizione e l'immunosoppressione. La coinfezione HIV-tubercolosi rappresenta una delle combinazioni più letali in medicina, con il virus dell'immunodeficienza umana che aumenta di 20-30 volte il rischio di sviluppare tubercolosi attiva.

Tuttavia, la tubercolosi non è una malattia del tutto debellata anche in ambienti con caratteristiche socio economiche diverse: vediamo quindi come si trasmette e come si prende. 

Che cosa è la tubercolosi?

La tubercolosi è una malattia infettiva causata da batteri appartenenti al complesso Mycobacterium tuberculosis, principalmente Mycobacterium tuberculosis, anche noto come bacillo di Koch dal nome del medico tedesco Robert Koch che lo identificò nel 1882. 

Questi microrganismi sono bacilli acido-resistenti, caratterizzati da una parete cellulare ricca di acidi micolici che conferisce loro resistenza agli acidi e agli alcali, proprietà sfruttata per la loro identificazione microscopica mediante colorazione di Ziehl-Neelsen.

Dal punto di vista microbiologico, i micobatteri sono batteri aerobi obbligati a crescita lenta, con un tempo di generazione di 12-24 ore, significativamente superiore a quello della maggior parte dei batteri patogeni. Questa caratteristica influenza profondamente la patogenesi della malattia, il decorso clinico prolungato e la durata del trattamento necessario. La capacità di sopravvivenza dei micobatteri nell'ambiente è notevole: possono rimanere vitali per mesi in condizioni di secchezza e per anni in materiale organico decomposto.

La tubercolosi può manifestarsi in due forme principali: 

• tubercolosi latente, o infezione tubercolare latente (LTBI), rappresenta uno stato di infezione senza manifestazioni cliniche, in cui il sistema immunitario mantiene i batteri in stato di quiescenza all'interno di granulomi. Si stima che un quarto della popolazione mondiale sia affetta da tubercolosi latente, con un rischio lifetime di sviluppare malattia attiva del 5-10% in soggetti immunocompetenti

• tubercolosi attiva si verifica quando i micobatteri superano le difese immunitarie dell'ospite e iniziano a moltiplicarsi attivamente, causando danno tissutale e manifestazioni cliniche. Questa progressione può avvenire entro i primi due anni dall'infezione iniziale (tubercolosi primaria progressiva) o dopo un periodo variabile di latenza (riattivazione di tubercolosi latente).

Dal punto di vista anatomico, la tubercolosi può interessare virtualmente qualsiasi organo o apparato, ma presenta una particolare predilezione per i polmoni. La tubercolosi polmonare rappresenta l'85-90% di tutti i casi di tubercolosi e costituisce la forma più importante dal punto di vista epidemiologico poiché è l'unica forma contagiosa della malattia. Le forme extrapolmonari includono tubercolosi linfonodale, pleurica, genitourinaria, ossea, meningea e disseminata.

La tubercolosi ossea merita particolare attenzione poiché rappresenta una delle forme extrapolmonari più invalidanti. Coinvolge tipicamente la colonna vertebrale (spondilite tubercolare o morbo di Pott), le anche, le ginocchia e altre articolazioni portanti. La spondilite tubercolare può causare collasso vertebrale, deformità della colonna e compressione del midollo spinale con conseguenti deficit neurologici permanenti se non tempestivamente diagnosticata e trattata.

Quali sono i sintomi della tubercolosi?

La presentazione clinica della tubercolosi è estremamente variabile e dipende dalla localizzazione della malattia, dall'estensione del coinvolgimento tissutale, dallo stato immunitario dell'ospite e dalla virulenza del ceppo micobatterico. Questa variabilità sintomatologica ha storicamente reso la tubercolosi nota come "la grande simulatrice", poiché può mimare numerose altre condizioni patologiche.

I sintomi della tubercolosi costituiscono spesso la presentazione iniziale e includono:

• febbre, sudorazioni notturne profuse, perdita di peso involontaria e astenia progressiva. La febbre tubercolare ha caratteristiche peculiari: tipicamente vespertina, di grado moderato (37,5-38,5°C), spesso associata a brividi e seguita da sudorazioni profuse che possono bagnare completamente gli indumenti notturni. La perdita di peso può essere drammatica, con cali ponderali di 10-20 kg nel corso di settimane o mesi, accompagnata da anoressia e malessere generale; 

• sintomi respiratori, tipici nella tubercolosi polmonare, dominano il quadro clinico. La tosse rappresenta il sintomo più comune, inizialmente secca e stizzosa, che progressivamente diventa produttiva con espettorato mucopurulento. L'emottisi, presenza di sangue nell'espettorato e può variare da strie ematiche microscopiche a episodi di emottisi massiva potenzialmente fatale;

• dispnea è generalmente proporzionale all'estensione del coinvolgimento polmonare e può essere inizialmente da sforzo per poi diventare progressivamente più severa; 

• dolore toracico nella tubercolosi polmonare può essere di tipo pleuritico, acuto e trafittivo, particolarmente evidente durante gli atti respiratori profondi e la tosse, oppure sordo e continuo quando sono interessate le strutture mediastiniche o parenchimali profonde. La presenza di versamento pleurico può causare dolore riferito alla spalla omolaterale e sensazione di oppressione toracica.

I sintomi delle forme extrapolmonari variano significativamente in base alla localizzazione. La tubercolosi linfonodale, forma extrapolmonare più comune nei paesi sviluppati, si presenta tipicamente con linfoadenomegalia indolente, più frequentemente a livello cervicale e sopraclaveare. I linfonodi tubercolari hanno caratteristiche peculiari: sono inizialmente mobili e indolenti, ma possono successivamente confluire in masse fisse e sviluppare fistolizzazione cutanea.

La tubercolosi genitourinaria può rimanere asintomatica per lunghi periodi, manifestandosi con sintomi aspecifici come disuria, ematuria, dolore pelvico e infertilità. Negli uomini può causare epididimite cronica, mentre nelle donne può determinare salpingite e infertilità tubarica. La tubercolosi renale può progredire silenziosamente fino a causare insufficienza renale cronica.

La meningite tubercolare rappresenta la forma più grave di tubercolosi extrapolmonare, con mortalità elevata anche se trattata. Si manifesta con cefalea progressiva, alterazioni dello stato di coscienza, rigidità nucale e segni neurologici focali. Il decorso è tipicamente subacuto, sviluppandosi nell'arco di settimane, a differenza delle meningiti batteriche acute.

Come si prende la tubercolosi?

La tubercolosi si trasmette principalmente per via aerea attraverso l'inalazione di droplet prodotti dalla tosse, dagli starnuti, dalla fonazione o dal canto di persone affette da tubercolosi polmonare attiva. 

La trasmissione richiede generalmente un'esposizione prolungata e ravvicinata a una persona con tubercolosi polmonare attiva e bacillifera (positiva all'esame microscopico dell'espettorato). Il rischio di trasmissione è direttamente correlato alla carica batterica nell'espettorato del caso indice: pazienti con espettorato positivo all'esame microscopico sono significativamente più contagiosi rispetto a quelli con tubercolosi confermata solo culturalmente o con tecniche molecolari.

I fattori ambientali influenzano significativamente il rischio di trasmissione. Ambienti chiusi, sovraffollati e scarsamente ventilati favoriscono la concentrazione di droplet nuclei infetti nell'aria e aumentano la probabilità di inalazione da parte di soggetti suscettibili. La ventilazione naturale e artificiale, l'esposizione alla luce solare diretta e la radiazione ultravioletta riducono la sopravvivenza dei micobatteri nell'ambiente e il rischio di trasmissione.

La suscettibilità individuale alla tubercolosi varia considerevolmente e dipende da fattori dell'ospite, dell'agente patogeno e dell'ambiente. L'immunosoppressione rappresenta il principale fattore di rischio: pazienti HIV-positivi, sottoposti a terapie immunosoppressive, affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica, neoplasie ematologiche o in trattamento con farmaci anti-TNF alfa presentano un rischio significativamente aumentato.

L'età costituisce un altro importante determinante della suscettibilità. I bambini sotto i 5 anni e gli adulti oltre i 65 anni presentano un rischio aumentato di progressione da infezione latente a malattia attiva. Nei bambini molto piccoli, il sistema immunitario immaturo può non riuscire a contenere l'infezione primaria, determinando forme di tubercolosi primaria progressiva o disseminata.

Fattori socioeconomici come povertà, malnutrizione, sovraffollamento abitativo, abuso di alcol e droghe, e mancanza di accesso alle cure sanitarie aumentano significativamente il rischio di esposizione, infezione e progressione a malattia attiva. Questi fattori spiegano la distribuzione non uniforme della tubercolosi, che colpisce prevalentemente le popolazioni più vulnerabili e marginalizzate.

La trasmissione nosocomiale rappresenta una particolare preoccupazione negli ospedali e nelle strutture sanitarie, dove possono verificarsi esposizioni a ceppi multiresistenti. Il personale sanitario presenta un rischio occupazionale aumentato, particolarmente in assenza di adeguate misure di controllo delle infezioni come isolamento respiratorio, ventilazione adeguata e uso di dispositivi di protezione individuale.

Diagnosi e trattamento della tubercolosi

La diagnosi di tubercolosi richiede un approccio multidisciplinare che integri elementi clinici, radiologici, microbiologici e, quando necessario, istologici. La complessità diagnostica deriva dalla variabilità delle presentazioni cliniche, dalla lenta crescita dei micobatteri e dalla necessità di distinguere tra infezione latente e malattia attiva.

L'anamnesi durante la visita infettivologica rappresenta il primo passo diagnostico fondamentale. È essenziale indagare la presenza di sintomi suggestivi, l'esposizione a casi noti di tubercolosi, i fattori di rischio individuali, i viaggi in aree endemiche e la storia di precedenti test tubercolinici. L'esame obiettivo può rivelare segni di malattia polmonare, linfoadenomegalia, segni di coinvolgimento extrapolmonare o evidenze di malnutrizione e immunosoppressione.

La diagnostica per immagini riveste un ruolo centrale nella valutazione della tubercolosi polmonare. La radiografia del torace, pur essendo l'esame di prima linea, presenta limitazioni significative: può essere normale nelle forme iniziali, atipica nei pazienti immunocompromessi e non specifica in molti casi. La tomografia computerizzata del torace offre maggiore sensibilità e specificità, permettendo di identificare lesioni precoci, valutare l'estensione della malattia e monitorare la risposta al trattamento.

I test microbiologici costituiscono il gold standard per la diagnosi definitiva di tubercolosi. L'esame microscopico dell'espettorato con colorazione acido-resistente (Ziehl-Neelsen o auramina) fornisce risultati rapidi ma ha sensibilità limitata (50-70% nei casi bacilliferi). L'esame colturale, pur richiedendo 2-8 settimane per la crescita, rimane il test più sensibile e permette l'identificazione della specie e i test di sensibilità agli antibiotici.

Test per la tubercolosi

I test per la diagnosi di tubercolosi latente includono il test cutaneo della tubercolina (TST) e i test di rilascio dell'interferone-gamma (IGRA), principalmente QuantiFERON-Gold Plus. Il TST prevede l'iniezione intradermica di tubercolina purificata (PPD) e la lettura dell'indurimento dopo 48-72 ore. L'interpretazione dipende dal diametro dell'indurimento e dai fattori di rischio del paziente: ≥5 mm in immunocompromessi, ≥10 mm in soggetti ad alto rischio, ≥15 mm nella popolazione generale.

Il trattamento della tubercolosi sensibile prevede una terapia combinata per prevenire lo sviluppo di resistenze. Il regime standard consiste in una fase intensiva di 2 mesi con quattro farmaci (isoniazide, rifampicina, etambutolo e pirazinamide) seguita da una fase di continuazione di 4 mesi con isoniazide e rifampicina. La durata totale è di 6 mesi per la tubercolosi polmonare e può essere estesa a 9-12 mesi per le forme extrapolmonari.

Il trattamento della tubercolosi multiresistente (MDR-TB) è significativamente più complesso, richiedendo regimi di 18-24 mesi con farmaci di seconda linea più tossici e meno efficaci. I nuovi farmaci come bedaquilina e delamanid hanno migliorato le prospettive terapeutiche per i casi più complessi.

FAQ

Che cosa è la tubercolosi miliare?

La tubercolosi miliare rappresenta una forma grave e potenzialmente fatale di tubercolosi disseminata, caratterizzata dalla diffusione ematogena dei micobatteri con formazione di granulomi microscopici in multipli organi. Il nome deriva dall'aspetto radiologico caratteristico: innumerevoli noduli di 1-2 mm di diametro distribuiti uniformemente in entrambi i polmoni, che ricordano i semi di miglio. Questa forma si verifica tipicamente in soggetti immunocompromessi, bambini piccoli o anziani, e può coinvolgere polmoni, fegato, milza, midollo osseo, meningi e altri organi. La presentazione clinica è spesso acuta con febbre alta, dispnea, tosse secca e rapido deterioramento delle condizioni generali. La diagnosi richiede un alto indice di sospetto e può essere confermata mediante biopsia tissutale, broncoscopia con lavaggio broncoalveolare o, nei casi più gravi, biopsia midollare. Il trattamento deve essere iniziato urgentemente con il regime standard anti-tubercolare, ma la prognosi rimane severa con mortalità del 20-30% anche con terapia appropriata.

La tubercolosi è contagiosa?

La contagiosità della tubercolosi dipende dalla forma e dalla localizzazione della malattia. Solo la tubercolosi polmonare con coinvolgimento delle vie aeree (polmonare, laringea, o con fistole bronchiali) è potenzialmente contagiosa, mentre tutte le forme extrapolmonari (linfonodale, ossea, genitourinaria, pleurica) non sono trasmissibili da persona a persona. Il grado di contagiosità è massimo nei pazienti con espettorato positivo all'esame microscopico per bacilli acido-resistenti e si riduce drasticamente dopo 2-3 settimane di terapia appropriata. I pazienti con tubercolosi polmonare confermata solo culturalmente o con test molecolari sono meno contagiosi. È importante sottolineare che i pazienti con tubercolosi latente non sono contagiosi poiché non presentano malattia attiva. Le misure di controllo delle infezioni, incluso l'isolamento respiratorio ospedaliero, sono necessarie solo fino a quando il paziente non diventa non contagioso, generalmente dopo 2-3 settimane di terapia efficace con miglioramento clinico e riduzione della carica batterica nell'espettorato.