Sincope: cos’è, significato medico e quando preoccuparsi

In Italia, si stima che 2 milioni di persone soffrano di sincope ogni anno. Circa il 2% degli accessi al pronto soccorso, ovvero quasi 200.000 casi, sono dovuti a sincope. Questi numeri evidenziano l'importanza clinica e socioeconomica di questa condizione, che rappresenta una delle cause più frequenti di consultazione medica urgente e di ospedalizzazione.

La sincope è una manifestazione clinica che può nascondere patologie di diversa gravità, dalla benigna sincope vasovagale a pericolose aritmie cardiache potenzialmente fatali. La sfida clinica consiste nell'identificare tempestivamente i pazienti ad alto rischio che necessitano di interventi diagnostici e terapeutici urgenti, distinguendoli da quelli con forme benigne che richiedono solo rassicurazione e modifiche comportamentali.

L'approccio clinico alla sincope ha subito significative evoluzioni negli ultimi anni, con lo sviluppo di linee guida internazionali che enfatizzano l'importanza della stratificazione del rischio basata su criteri clinici, elettrocardiografici e laboratoristici. La comprensione dei meccanismi fisiopatologici sottostanti ha portato a una classificazione più accurata delle diverse forme di sincope, migliorando l'appropriatezza diagnostica e l'efficacia terapeutica.

Che cosa è una sincope?

La sincope è definita come una perdita di coscienza transitoria associata a perdita del tono posturale, caratterizzata da insorgenza rapida, breve durata e recupero spontaneo completo. Questa definizione, apparentemente semplice, racchiude in realtà una complessità fisiopatologica notevole che coinvolge i meccanismi di autoregolazione cardiovascolare e neurologica dell'organismo.

La sincope è l’esito di una riduzione transitoria del flusso ematico cerebrale globale, insufficiente a mantenere la normale funzione neuronica. Il cervello, organo metabolicamente molto attivo, richiede un apporto costante di ossigeno e glucosio attraverso la circolazione sanguigna. Quando la perfusione cerebrale scende al di sotto della soglia critica di circa 30 ml/100g di tessuto cerebrale al minuto, si verifica la perdita di coscienza.

I meccanismi di compenso cardiovascolare normalmente prevengono l'ipoperfusione cerebrale attraverso l'attivazione del sistema nervoso autonomo, che modula la frequenza cardiaca, la contrattilità miocardica e il tono vascolare periferico. Questi meccanismi possono fallire in diverse condizioni patologiche o in seguito a stimoli scatenanti specifici, determinando l'episodio sincopale.

È fondamentale distinguere la sincope da altre condizioni che possono causare perdita di coscienza transitoria. L'epilessia, ad esempio, è caratterizzata da attività elettrica cerebrale anomala e spesso si associa a movimenti tonico-clonici prolungati, confusione post-critica e possibile incontinenza sfinteriale. Le crisi psicogene non epilettiche possono mimare la sincope ma tipicamente presentano durata maggiore, movimenti atipici e recupero graduale.

La pseudo-sincope, o sincope psicogena, rappresenta una condizione particolare in cui la perdita di coscienza apparente non è associata a reale compromissione della perfusione cerebrale. Questi episodi, spesso ricorrenti e associati a disturbi dell'umore o ansia, richiedono un approccio diagnostico specifico che includa la valutazione psichiatrica.

La caratteristica distintiva della vera sincope è il recupero spontaneo completo, senza sequele neurologiche residue. La presenza di deficit neurologici focali dopo l'episodio deve far sospettare altre cause, come ictus o attacchi ischemici transitori, piuttosto che sincope propriamente detta.

Le tipologie di sincope

La classificazione della sincope si basa sui meccanismi fisiopatologici sottostanti e ha importanti implicazioni prognostiche e terapeutiche. Le linee guida internazionali distinguono tre categorie principali: sincope riflessa (o neuromediata), sincope da ipotensione ortostatica e sincope cardiaca.

La sincope riflessa è la forma più comune, accounting per circa il 60-70% di tutti gli episodi sincopali. Questa categoria include la sincope vasovagale, situazionale e quella da ipersensibilità del seno carotideo. Il meccanismo comune consiste in una risposta riflessa inappropriata che determina vasodilatazione periferica, bradicardia o entrambi, con conseguente ipotensione e ipoperfusione cerebrale.

La sincope da ipotensione ortostatica è caratterizzata da un'inadeguata risposta compensatoria cardiovascolare al passaggio dalla posizione supina a quella eretta. Questa forma può essere causata da deplezione volemica, farmaci, neuropatie autonomiche o invecchiamento. 

La diagnosi si basa sulla dimostrazione di una riduzione della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mmHg o diastolica di 10 mmHg entro tre minuti dall'ortostatismo.

La sincope cardiaca, pur rappresentando solo il 10-15% dei casi, ha il significato prognostico più importante poiché spesso indica la presenza di cardiopatie strutturali o aritmie potenzialmente fatali. Questa categoria include sincopi da aritmie (bradicardie o tachicardie), cardiopatie strutturali (stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica, embolia polmonare) e cardiopatie ischemiche acute.

Sincope vasovagale

La sincope vasovagale rappresenta la forma più frequente di sincope riflessa e colpisce prevalentemente soggetti giovani senza cardiopatie strutturali. Il meccanismo fisiopatologico coinvolge una risposta paradossale del sistema nervoso autonomo a specifici trigger, determinando una combinazione variabile di vasodilatazione periferica e bradicardia.

Sincope cardiaca

La sincope cardiaca, invece, rappresenta la forma più preoccupante dal punto di vista prognostico, essendo associata a un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa e eventi cardiovascolari maggiori. Questa categoria comprende sincopi causate da aritmie cardiache, cardiopatie strutturali e condizioni che determinano ostruzione del flusso ematico.

Le aritmie rappresentano la causa più frequente di sincope cardiaca. Le bradiaritmie, incluse le disfunzioni del nodo del seno e i blocchi atrioventricolari avanzati, causano sincope quando la frequenza cardiaca diventa inadeguata a mantenere una gittata cardiaca sufficiente. Queste condizioni sono più frequenti nell'anziano e spesso richiedono l'impianto di pacemaker definitivo.

Le tachiaritmie ventricolari, come la tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare, rappresentano le aritmie più pericolose e possono causare morte cardiaca improvvisa se non tempestivamente trattate. Queste aritmie sono spesso associate a cardiopatie strutturali come cardiomiopatia ischemica, cardiomiopatia dilatativa o malattie genetiche come la cardiomiopatia ipertrofica e la displasia aritmogena del ventricolo destro.

I sintomi della sincope

I sintomi della sincope variano considerevolmente in base all'eziologia sottostante, ma alcuni elementi semeiologici comuni possono orientare la diagnosi differenziale e la stratificazione del rischio. L'analisi accurata dei sintomi, sia quelli che precedono l'episodio sia quelli che lo seguono, rappresenta un elemento fondamentale nella valutazione clinica.

I prodromi, quando presenti, forniscono informazioni preziose sul meccanismo sottostante. Nella sincope vasovagale, ad esempio i prodromi sono tipicamente di durata maggiore (da 30 secondi a diversi minuti) e includono nausea, sudorazione profusa, sensazione di calore, pallore progressivo, visione offuscata o "a tunnel", acufeni e sensazione di mancamento imminente. Questi sintomi permettono spesso al paziente di riconoscere l'evento in arrivo e di assumere misure preventive come sedersi o sdraiarsi.

La sincope cardiaca, al contrario, è spesso caratterizzata da prodromi minimi o assenti, con perdita di coscienza improvvisa che può verificarsi anche in posizione supina o durante sforzo fisico. La presenza di palpitazioni precedenti l'episodio può suggerire un'aritmia sottostante, mentre il dolore toracico può indicare un evento ischemico acuto.

Durante l'episodio sincopale vero e proprio, i testimoni possono osservare pallore marcato, perdita del tono muscolare con caduta a terra e, occasionalmente, movimenti mioclonici brevi. Questi movimenti, denominati "sincope convulsiva", sono conseguenza dell'ipossia cerebrale e si differenziano dalle crisi epilettiche per la durata più breve (pochi secondi) e l'assenza di fase tonica prolungata.

Il recupero dalla sincope è tipicamente rapido e completo. Il paziente riacquista coscienza spontaneamente, generalmente entro 1-2 minuti, e può presentare inizialmente confusione orientativa di breve durata. La presenza di confusione prolungata, deficit neurologici focali o cefalea intensa deve far sospettare diagnosi alternative come epilessia o eventi cerebrovascolari.

Alcuni pazienti possono sperimentare sintomi post-sincopali come astenia, nausea o malessere generale, particolarmente frequenti nella sincope vasovagale. Questi sintomi possono persistere per ore e sono probabilmente correlati alla disregolazione autonomica residua.

La frequenza degli episodi rappresenta un altro elemento clinico importante. Episodi sincopali ricorrenti in soggetti giovani senza cardiopatia strutturale sono spesso di natura vasovagale e hanno prognosi benigna. Al contrario, episodi sincopali in pazienti con cardiopatia nota o fattori di rischio cardiovascolare richiedono sempre approfondimento diagnostico urgente.

Le cause della sincope: l'importanza di una diagnosi tempestiva

L'identificazione della causa sottostante la sincope rappresenta una sfida clinica complessa che richiede un approccio sistematico e multidisciplinare. La diagnosi tempestiva è cruciale non solo per instaurare un trattamento appropriato, ma anche per stratificare il rischio e prevenire complicazioni potenzialmente fatali.

Le cause di sincope possono essere classificate in base alla frequenza e al significato prognostico. Le sincopi riflesse, principalmente vasovagali, rappresentano la maggioranza dei casi e hanno generalmente prognosi benigna. Tuttavia, possono causare traumi significativi e compromettere la qualità di vita se ricorrenti e non adeguatamente gestite.

Le cause cardiache, pur meno frequenti, richiedono particolare attenzione per l'elevato rischio di eventi avversi. Le aritmie rappresentano il meccanismo più comune, con le bradiaritmie più frequenti nell'anziano e le tachiaritmie ventricolari associate a cardiopatie strutturali. La fibrillazione atriale, particolarmente quando associata a frequenza ventricolare elevata, può causare sincope in pazienti predisposti.

Le cardiopatie strutturali costituiscono un gruppo eterogeneo di condizioni che possono determinare sincope attraverso diversi meccanismi. La stenosi aortica severa è una causa classica di sincope da sforzo, mentre la cardiomiopatia ipertrofica può causare sincope sia a riposo che durante attività fisica. Le miocarditi acute, le dissezioni aortiche e l'embolia polmonare rappresentano cause potenzialmente fatali che richiedono diagnosi e trattamento urgenti.

Le cause neurologiche primitive di perdita di coscienza, come epilessia e attacchi ischemici transitori vertebro-basilari, devono essere considerate nella diagnosi differenziale, particolarmente quando la presentazione clinica è atipica. Gli episodi psicogeni possono mimare la sincope ma si caratterizzano per durata prolungata, movimenti atipici e presenza di testimoni.

I fattori precipitanti e predisponenti giocano un ruolo importante nell'insorgenza della sincope. La disidratazione, l'uso di farmaci ipotensivi, l'alcol, l'ipertermia e le modificazioni posturali rapide possono scatenare episodi sincopali in soggetti predisposti. L'identificazione e la correzione di questi fattori rappresentano spesso la prima misura terapeutica.

L'approccio diagnostico deve essere guidato dalla stratificazione del rischio basata su elementi anamnestici, clinici ed elettrocardiografici. I pazienti ad alto rischio, identificati dalla presenza di cardiopatia strutturale, anomalie elettrocardiografiche o sincope da sforzo, richiedono valutazione cardiologica urgente e possibile ospedalizzazione per monitoraggio.

Gli esami diagnostici devono essere selezionati in base alla probabilità pre-test delle diverse cause eseguito da un cardiologo durante una visita cardiologica. L'elettrocardiogramma rappresenta l'esame di prima linea e può identificare aritmie, disturbi di conduzione o segni di cardiopatia strutturale. L'ecocardiogramma è indicato in presenza di sospetta cardiopatia, mentre il monitoraggio elettrocardiografico prolungato è utile quando si sospettano aritmie intermittenti.

La prognosi della sincope dipende principalmente dalla causa sottostante. Le forme vasovagali hanno prognosi eccellente per quanto riguarda la sopravvivenza, mentre le sincopi cardiache sono associate a mortalità significativamente aumentata. Il riconoscimento precoce dei pazienti ad alto rischio e l'instaurazione di terapie appropriate possono migliorare significativamente l'outcome clinico e la qualità di vita.