Pericardite: cos’è, sintomi principali e come si diagnostica

Il cuore, organo vitale che pompa incessantemente sangue in tutto il nostro corpo, è avvolto da una sottile membrana protettiva chiamata pericardio. Quando questa membrana si infiamma, si sviluppa una condizione nota come pericardite, che può manifestarsi con dolore toracico acuto e altri sintomi che spesso generano grande preoccupazione nei pazienti. La pericardite rappresenta una delle cause più frequenti di dolore toracico negli individui giovani e sani, responsabile di circa il 5% degli accessi in pronto soccorso per dolore toracico non ischemico.

Nonostante la sua presentazione clinica possa essere allarmante, la maggior parte dei casi di pericardite ha un decorso benigno e risponde favorevolmente al trattamento. Tuttavia, il riconoscimento tempestivo e la corretta diagnosi differenziale risultano fondamentali per escludere condizioni più gravi e impostare una terapia appropriata. La comprensione di questa patologia, dei suoi sintomi caratteristici e del percorso diagnostico può aiutare i pazienti a riconoscere quando sia necessario ricercare assistenza medica e cosa aspettarsi durante la valutazione clinica.

Che cosa è la pericardite

La pericardite è un processo infiammatorio che coinvolge il pericardio, la struttura sierosa che avvolge il cuore. Il pericardio è costituito da due foglietti: il pericardio viscerale (epicardio), intimamente adeso alla superficie cardiaca, e il pericardio parietale, più esterno. Tra questi due foglietti è presente uno spazio virtuale contenente normalmente 15-50 ml di liquido pericardico, che facilita i movimenti cardiaci riducendo l'attrito.

L'infiammazione pericardica determina una serie di alterazioni fisiopatologiche che includono vasodilatazione, aumento della permeabilità vascolare, deposizione di fibrina e infiltrazione leucocitaria. Questi processi possono portare all'accumulo di liquido nello spazio pericardico (versamento pericardico) e, in alcuni casi, alla formazione di aderenze tra i foglietti pericardici.

La pericardite si manifesta in diverse forme cliniche, classificate in base alla durata dei sintomi e alle caratteristiche evolutive:

• acuta: la forma più comune, caratterizzata da esordio improvviso dei sintomi e durata inferiore a 4-6 settimane. Si presenta tipicamente con la triade clinica di dolore toracico, sfregamenti pericardici all'auscultazione e alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche. La pericardite acuta può essere "secca" (fibrinosa) quando l'infiammazione non produce significativo versamento, o "essudativa" quando si accompagna ad accumulo di liquido pericardico. La maggior parte dei casi di pericardite acuta è idiopatica o presunta virale, con prognosi generalmente favorevole.

• incessante: definita come pericardite persistente per più di 4-6 settimane ma meno di 3 mesi, nonostante terapia medica appropriata. Questa forma rappresenta una sfida terapeutica e richiede spesso l'escalation del trattamento anti-infiammatorio; 

• ricorrente: Caratterizzata da recidive di pericardite acuta dopo un periodo libero da sintomi di almeno 4-6 settimane. Le ricorrenze, che interessano il 15-30% dei pazienti dopo un primo episodio, possono verificarsi per mesi o anni e impattare significativamente sulla qualità di vita; 

• cronica: Processo infiammatorio pericardico della durata superiore a 3 mesi. Include forme essudative croniche con versamento persistente e la pericardite costrittiva, condizione rara ma grave in cui l'ispessimento e la fibrosi pericardica compromettono il riempimento ventricolare.

Dal punto di vista epidemiologico, secondo studi di settore la pericardite acuta ha un'incidenza stimata di 27,7 casi per 100.000 persone/anno, con prevalenza maggiore negli uomini giovani e di mezza età. La distribuzione stagionale mostra picchi nei mesi autunnali e primaverili, suggerendo un possibile ruolo eziologico delle infezioni virali respiratorie.

Quale è la differenza tra miocardite e pericardite

La distinzione tra miocardite e pericardite risulta fondamentale per le implicazioni prognostiche e terapeutiche, sebbene le due condizioni possano coesistere in quella che viene definita miopericardite.

La pericardite coinvolge esclusivamente il pericardio senza interessamento del muscolo cardiaco. I marcatori di necrosi miocardica (troponina) sono tipicamente normali o solo lievemente elevati, la funzione contrattile cardiaca è preservata e la prognosi è generalmente favorevole con basso rischio di complicanze a lungo termine.

La miocardite rappresenta invece un'infiammazione del miocardio con potenziale compromissione della funzione contrattile cardiaca. Si caratterizza per elevazione significativa dei marcatori di necrosi miocardica, possibili alterazioni della cinetica segmentaria o globale all'ecocardiogramma, e rischio di evoluzione verso scompenso cardiaco, aritmie ventricolari o cardiomiopatia dilatativa.

La miopericardite combina elementi di entrambe le condizioni, con infiammazione pericardica predominante ma coinvolgimento miocardico limitato, evidenziato da elevazione della troponina senza disfunzione ventricolare significativa. La prognosi della miopericardite è generalmente buona, intermedia tra la pericardite isolata e la miocardite propriamente detta.

I criteri diagnostici differenziali includono:

• Entità dell'elevazione della troponina (minima nella pericardite, significativa nella miocardite)

• Funzione ventricolare all'ecocardiogramma (normale nella pericardite, potenzialmente compromessa nella miocardite)

• Pattern di enhancement alla risonanza magnetica cardiaca (subepicardico nella pericardite, intramiocardico nella miocardite)

• Decorso clinico (benigno nella pericardite, potenzialmente complicato nella miocardite)

Pericardite, i sintomi

Il quadro clinico della pericardite è dominato dal dolore toracico, presente in oltre il 95% dei pazienti. Questo sintomo cardine presenta caratteristiche distintive che permettono la differenziazione da altre cause di dolore toracico:

Le caratteristiche distintive del dolore pericardico:

• Localizzazione retrosternale o precordiale sinistra

• Qualità descritta come acuta, trafittiva o urente, diversa dal dolore oppressivo dell'ischemia miocardica

• Esacerbazione con l'inspirazione profonda, la tosse e la deglutizione (carattere pleuritico)

• Peggioramento in posizione supina e sollievo significativo sedendosi e inclinandosi in avanti

• Possibile irradiazione al margine del muscolo trapezio (segno patognomonico quando presente)

• Durata variabile da ore a giorni, a differenza del dolore anginoso che dura minuti

Non bisogna trascurare anche i sintomi associati che includono:

• Febbre di grado variabile, generalmente preceduta da sintomi prodromici simil-influenzali

• Dispnea, che può indicare la presenza di versamento pericardico significativo

• Tosse secca e stizzosa, espressione dell'irritazione pleurica adiacente

• Disfagia per coinvolgimento dell'esofago adiacente al pericardio posteriore

• Singhiozzo persistente per irritazione del nervo frenico

• Astenia e malessere generale

Segni clinici obiettivi:

• Sfregamenti pericardici: reperto patognomonico ma presente solo nel 30-40% dei casi. Si tratta di rumori ad alta frequenza, "grattugianti" o "raspanti", meglio udibili al margine sternale sinistro con paziente seduto e inclinato in avanti, in espirazione. Classicamente trifasici (sistolico, protodiastolico e presistolico), possono essere mono o bifasici

• Segni di versamento pericardico: ottusità alla percussione alla base polmonare sinistra (segno di Ewart), toni cardiaci attutiti, polso paradosso se tamponamento

• Possibile febbre, tachicardia e tachipnea

La presentazione clinica può variare significativamente in base all'eziologia:

• Pericardite virale/idiopatica: esordio acuto dopo prodromi infettivi

• Pericardite tubercolare: esordio insidioso con sintomi costituzionali prominenti

• Pericardite uremica: spesso paucisintomatica nonostante versamento importante

• Pericardite neoplastica: versamento ematico progressivo, spesso asintomatico fino a tamponamento

Pericardite, le cause

L'eziologia della pericardite è estremamente eterogenea, spaziando da cause infettive a condizioni autoimmuni, metaboliche e neoplastiche. Nei paesi sviluppati, la maggioranza dei casi (80-90%) è classificata come idiopatica o presunta virale.

Cause infettive:

• Virali (più comuni): Coxsackievirus B, Echovirus, Adenovirus, virus influenzali, Epstein-Barr, Citomegalovirus, HIV, SARS-CoV-2. L'identificazione virologica specifica è raramente necessaria nella pratica clinica

• Batteriche: Pneumococco, Stafilococco, Streptococco, Mycobacterium tuberculosis (prevalente nei paesi in via di sviluppo e immunocompromessi)

• Fungine: Histoplasma, Candida, Aspergillus (principalmente in immunocompromessi)

• Parassitarie: Toxoplasma, Echinococcus (rare)

Cause non infettive:

• Autoimmuni/Infiammatorie sistemiche: Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerodermia, vasculiti sistemiche, malattia di Still, sarcoidosi

• Sindromi post-cardiache: Sindrome post-infarto miocardico (sindrome di Dressler), sindrome post-pericardiotomia dopo cardiochirurgia, post-ablazione transcatetere

• Neoplastiche: Metastasi pericardiche (polmone, mammella, linfoma, melanoma), mesotelioma pericardico primitivo (raro)

• Metaboliche: Uremia (insufficienza renale terminale), ipotiroidismo severo (mixedema)

• Traumatiche: Trauma toracico penetrante o contusivo, perforazione esofagea, procedure cardiache invasive

• Farmaci: Idralazina, procainamide, isoniazide, fenitoina, minoxidil, immunoterapici oncologici

• Radioterapia: Generalmente con dosi >40 Gy al mediastino, può manifestarsi acutamente o anni dopo l'esposizione

La pericardite idiopatica merita particolare attenzione: questa diagnosi di esclusione viene posta quando, nonostante indagini appropriate, non si identifica una causa specifica. La maggior parte di questi casi è presumibilmente di origine virale, con virus comuni non identificati per limitazioni diagnostiche o clearance virale al momento della presentazione clinica.

Fattori di rischio per eziologie specifiche includono:

• Immunosoppressione: aumentato rischio di pericarditi batteriche, fungine e tubercolari

• Viaggi in aree endemiche: considerare tubercolosi, infezioni parassitarie

• Neoplasie note: alto sospetto di pericardite neoplastica

• Malattie autoimmuni: pericardite come manifestazione d'organo

• Recente infarto miocardico o cardiochirurgia: sindromi post-cardiache

La diagnosi di pericardite

La diagnosi di pericardite si basa sull'integrazione di elementi clinici, elettrocardiografici, ecocardiografici e laboratoristici. I criteri diagnostici europei richiedono la presenza di almeno 2 dei seguenti 4 criteri:

1. Dolore toracico pericardico tipico

2. Sfregamenti pericardici

3. Alterazioni ECG suggestive (sopraslivellamento ST diffuso o alterazioni PR)

4. Versamento pericardico di nuova comparsa o in peggioramento

La visita cardiologica è il momento fondamentale del percorso diagnostico. Il cardiologo, attraverso un'anamnesi dettagliata ed esame obiettivo mirato, pone il sospetto diagnostico e coordina gli accertamenti necessari.

Durante la visita cardiologica, particolare attenzione viene posta a:

• Caratterizzazione dettagliata del dolore toracico e manovre di evocazione

• Ricerca accurata degli sfregamenti pericardici in diverse posizioni e fasi respiratorie

• Identificazione di "red flags" suggestive di cause specifiche: febbre elevata persistente (batterica), perdita di peso (neoplastica), artralgie (autoimmune)

• Valutazione di segni di compromissione emodinamica (tamponamento)

Esami diagnostici di primo livello:

Elettrocardiogramma (ECG): Esame fondamentale che mostra alterazioni evolutive caratteristiche in 4 stadi:

• Stadio I (ore-giorni): sopraslivellamento ST diffuso concavo verso l'alto con sottoslivellamento PR (eccetto aVR e V1)

• Stadio II: normalizzazione ST con appiattimento onde T

• Stadio III: inversione diffusa onde T

• Stadio IV: normalizzazione

Esami ematochimici:

• Markers infiammatori: PCR e VES elevate nella maggioranza dei casi, utili per monitoraggio

• Troponina: lieve elevazione possibile (miopericardite), valori molto elevati suggeriscono miocardite

• Emocromo: leucocitosi neutrofila nelle forme batteriche, linfocitosi in quelle virali

• Funzionalità renale ed epatica, elettroliti

• Markers specifici secondo sospetto eziologico: ANA, fattore reumatoide, ormoni tiroidei, BK-PCR

Radiografia torace: Normale nelle forme senza versamento significativo. Cardiomegalia "a fiasco" se versamento >250 ml. Utile per escludere patologie pleuropolmonari.

Ecocardiogramma: Esame di imaging di prima scelta per:

• Identificazione e quantificazione del versamento pericardico

• Valutazione di segni di tamponamento (collasso atriale/ventricolare destro, variazioni respiratorie dei flussi)

• Esclusione di coinvolgimento miocardico (alterazioni cinetiche)

• Caratterizzazione del versamento (fibrina, setti suggestivi per essudato)

Esami di secondo livello (in casi selezionati):

TC torace: Per valutazione dello spessore pericardico (>4 mm suggestivo per costrizione), calcificazioni, masses mediastiniche

Risonanza magnetica cardiaca: Gold standard per:

• Caratterizzazione tissutale (enhancement pericardico dopo gadolinio)

• Differenziazione pericardite/miocardite

• Valutazione ispessimento pericardico

La stratificazione prognostica identifica pazienti ad alto rischio che necessitano ospedalizzazione:

• Febbre >38°C

• Esordio subacuto

• Versamento severo o tamponamento

• Mancata risposta a FANS dopo 7 giorni

• Immunosoppressione

• Trauma

• Terapia anticoagulante orale

• Miopericardite

L'approccio diagnostico deve essere personalizzato: nei pazienti giovani con presentazione tipica e basso rischio, sono sufficienti ECG, esami ematici base ed ecocardiogramma. Nei pazienti ad alto rischio o con sospetto di cause specifiche, è indicato un work-up estensivo mirato.