Pancreatite: cos’è, sintomi principali e cause più comuni

Il pancreas, ghiandola nascosta nell'addome profondo dietro lo stomaco, svolge funzioni vitali per la digestione e il metabolismo. Quando questa ghiandola si infiamma, si sviluppa una condizione potenzialmente grave chiamata pancreatite, che può manifestarsi improvvisamente con dolore addominale severo o evolversi silenziosamente verso un danno cronico irreversibile. La pancreatite rappresenta una delle emergenze gastroenterologiche più frequenti nei pronto soccorso di tutto il mondo, con conseguenze che possono variare da un episodio autolimitante a complicanze sistemiche potenzialmente fatali.

Cos'è la pancreatite

La pancreatite è un processo infiammatorio del pancreas caratterizzato dall'attivazione intrapancreatica degli enzimi digestivi, che normalmente vengono secreti in forma inattiva e si attivano solo nel lume intestinale. L’attivazione prematura determina autodigestione del parenchima pancreatico, con conseguente risposta infiammatoria locale che può estendersi sistemicamente.

Secondo i dati epidemiologici più recenti, l'incidenza globale della pancreatite acuta varia tra 4 e 13,4 casi per 100.000 abitanti all'anno, con un trend in costante aumento negli ultimi decenni. In Italia, si stimano circa 15.000-20.000 nuovi casi annui di pancreatite acuta, che rappresenta la terza causa più comune di ricovero ospedaliero per patologia gastrointestinale. La mortalità complessiva si attesta intorno al 5%, ma può raggiungere il 30-40% nelle forme severe con necrosi pancreatica infetta.

La pancreatite si manifesta in due forme principali:

1) Pancreatite acuta: si caratterizza per l’infiammazione improvvisa del pancreas, generalmente reversibile se la causa scatenante viene rimossa. Si classifica secondo i criteri di Atlanta revisionati (2012) in:

• Lieve (80% dei casi): assenza di insufficienza d'organo e complicanze locali o sistemiche

• Moderatamente severa: insufficienza d'organo transitoria (<48 ore) e/o complicanze locali

• Severa: insufficienza d'organo persistente (>48 ore), associata ad alta mortalità

Le complicanze locali della pancreatite acuta includono raccolte fluide peripancreatiche acute, pseudocisti pancreatiche, necrosi pancreatica (sterile o infetta) e raccolte necrotiche murate.

2) Pancreatite cronica: in questo caso il processo infiammatorio progressivo è caratterizzato da danno strutturale irreversibile del parenchima con fibrosi, atrofia acinare e alterazioni duttali. L'evoluzione determina progressiva perdita della funzione esocrina (insufficienza pancreatica con maldigestione) ed endocrina (diabete mellito pancreatogeno). La classificazione morfologica distingue forme a grandi dotti, piccoli dotti e ostruttive.

Quali sono i sintomi della pancreatite?

Il quadro clinico della pancreatite varia considerevolmente in base alla forma (acuta vs cronica), alla severità e alla presenza di complicanze. Il riconoscimento tempestivo dei sintomi risulta cruciale per l'attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici appropriati.

Nella pancreatite acuta, il sintomo cardinale è il dolore addominale che si presenta con caratteristiche peculiari: 

• localizzazione epigastrica o periombelicale, con possibile irradiazione a sbarra verso i fianchi o posteriormente a cintura

• intensità severa, continua, descritta come "trafiggente" o "a morsa"

• esacerbazione in posizione supina e parziale sollievo in posizione genupettorale

• esordio tipicamente improvviso, raggiungendo il picco d'intensità in 30-60 minuti

I sintomi associati includono nausea e vomito che non alleviano il dolore, distensione addominale da ileo paralitico, febbre, e nei casi severi, segni di insufficienza multiorgano.

L'esame obiettivo può rivelare dolorabilità epigastrica con difesa muscolare, riduzione dei rumori intestinali, e nei casi gravi, segni prognostici negativi come l'ecchimosi periombelicale (segno di Cullen) o ai fianchi (segno di Grey-Turner), indicativi di emorragia retroperitoneale.

È interessante notare come alcuni pazienti possano presentare sintomi che richiamano la cosiddetta "pancreatite nervosa", termine non medico che descrive disturbi funzionali con dolore addominale ricorrente in assenza di vera infiammazione pancreatica. Questi quadri, più propriamente definiti come dispepsia funzionale o sindrome dell'intestino irritabile, possono mimare la sintomatologia pancreatica ma si distinguono per l'assenza di alterazioni enzimatiche e morfologiche.

Nella pancreatite cronica, il dolore addominale rappresenta il sintomo predominante nel 80-90% dei pazienti, con caratteristiche distintive:

• Dolore epigastrico sordo, continuo o ricorrente

• Episodi di riacutizzazione alternati a periodi di relativo benessere

• Possibile riduzione del dolore nelle fasi avanzate per distruzione del parenchima ("burn-out")

I sintomi di insufficienza pancreatica esocrina compaiono quando la capacità secretoria si riduce sotto il 10% del normale:

• Steatorrea: feci voluminose, maleodoranti, untuose e galleggianti per malassorbimento lipidico

• Perdita di peso progressiva nonostante appetito conservato

• Deficit vitaminici liposolubili (A, D, E, K)

• Meteorismo e distensione addominale

È importante sottolineare che le alterazioni delle feci nella pancreatite cronica sono caratteristicamente diverse dalla semplice diarrea: la steatorrea si manifesta con evacuazioni difficili da eliminare con lo sciacquone per l'elevato contenuto lipidico.

Pancreatite: le cause

Le cause della pancreatite è multifattoriale, con meccanismi patogenetici che convergono nell'attivazione prematura degli enzimi digestivi. La mnemonica "I GET SMASHED" riassume efficacemente le principali cause: Idiopatica, Genetica, Etanolo, Trauma, Steroidi, Malattia delle vie biliari, Autoimmune, Scorpion sting, Ipercalcemia/Ipertrigliceridemia, ERCP, Drugs.

Tra le cause della pancreatite più frequenti ci sono: 

• litiasi biliare: è la causa più frequente di pancreatite acuta, particolarmente nel sesso femminile. I calcoli biliari di piccole dimensioni (<5 mm) presentano maggior rischio di migrazione attraverso il coledoco e impatto a livello della papilla di Vater, determinando ostruzione del deflusso pancreatico e reflusso biliare nel dotto di Wirsung.

• Alcol: Seconda causa più comune, prevalente nel sesso maschile. Il consumo cronico di alcol ( determina tossicità diretta sulle cellule acinari, alterazione della secrezione pancreatica con precipitazione proteica intraduttale e attivazione delle cellule stellate con conseguente fibrosi. L'alcol è la causa principale di pancreatite cronica nei paesi occidentali; 

• cause metaboliche: l'ipertrigliceridemia severa può causare pancreatite attraverso la liberazione di acidi grassi liberi tossici per il pancreas. L'ipercalcemia determina attivazione del tripsinogeno e deposizione di calcio nei dotti pancreatici; 

• farmaci: Numerosi farmaci sono associati a pancreatite, con meccanismi variabili da tossicità diretta a reazioni idiosincrasiche. I più frequentemente implicati includono azatioprina, 6-mercaptopurina, valproato, diuretici tiazidici, tetracicline, estrogeni e alcuni antiretrovirali; 

• cause autoimmuni: la pancreatite autoimmune, distinta in tipo 1 (associata a IgG4) e tipo 2, rappresenta il 5-6% delle pancreatiti croniche. Si caratterizza per infiltrato linfoplasmacellulare, fibrosi storiforme e risposta favorevole alla terapia steroidea.

È importante menzionare che la pancreatite dopo colecistectomia può verificarsi per diverse ragioni: calcoli residui nel coledoco non identificati durante l'intervento, stenosi infiammatoria dell'Oddi post-operatoria, o lesione iatrogena delle vie biliari con conseguente colangite e pancreatite secondaria. 

L'incidenza di pancreatite post-colecistectomia è relativamente bassa (<1%) ma richiede particolare attenzione nel periodo post-operatorio.

La diagnosi di pancreatite

La diagnosi di pancreatite richiede l'integrazione di dati clinici, biochimici e di imaging. Secondo i criteri di Atlanta, la diagnosi di pancreatite può essere svolta durante la visita gastroenterologica tenendo conto di almeno due dei seguenti criteri:

1. Dolore addominale caratteristico

2. Elevazione di amilasi o lipasi sierica >3 volte il limite superiore della norma

3. Alterazioni caratteristiche all'imaging

La visita gastroenterologica rappresenta un momento cruciale nel percorso diagnostico-terapeutico del paziente con sospetta pancreatite. Il gastroenterologo, specialista con competenze specifiche nelle patologie del tratto digestivo e ghiandole annesse, effettua una valutazione sistematica che include:

Anamnesi dettagliata: Il gastroenterologo indaga sistematicamente i fattori di rischio, con particolare attenzione a:

• Storia di litiasi biliare o coliche biliari pregresse

• Consumo di alcol (quantità, durata, pattern)

• Farmaci assunti nelle settimane precedenti

• Storia familiare di pancreatite o patologie pancreatiche

• Episodi precedenti di dolore addominale simile

• Recenti procedure endoscopiche o chirurgiche

Esame obiettivo specialistico: Oltre alla valutazione generale, il gastroenterologo focalizza l'attenzione su:

• Caratterizzazione precisa del dolore attraverso manovre semeiologiche specifiche

• Ricerca di segni di colestasi (ittero, prurito, urine ipercromiche)

• Valutazione dello stato nutrizionale e segni di malassorbimento

• Identificazione di complicanze locali (masse palpabili suggestive di pseudocisti)

Interpretazione degli esami bioumorali:

• Enzimi pancreatici: lipasi più specifica dell'amilasi, con emivita più lunga

• Markers di colestasi: bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT

• Indici di flogosi: PCR per stratificazione prognostica

• Calcemia, trigliceridi, IgG4 per cause specifiche

Indicazioni per imaging: Il gastroenterologo determina timing e modalità di imaging più appropriate:

• Ecografia addominale: prima linea per valutazione biliare

• TC addome con mezzo di contrasto: gold standard per diagnosi di necrosi e complicanze, indicata dopo 72-96 ore dall'esordio

• Colangio-RM: per studio dettagliato dell'albero bilio-pancreatico

• Ecoendoscopia: per valutazione di microlitiasi o lesioni focali

Stratificazione prognostica: Utilizzo di score validati (Ranson, APACHE II, BISAP) per identificare pazienti a rischio di evoluzione severa e necessità di monitoraggio intensivo.

Pianificazione terapeutica: Il gastroenterologo coordina l'approccio multidisciplinare, decidendo:

• Necessità di ricovero e livello di intensità di cure

• Timing ottimale per nutrizione enterale

• Indicazioni per ERCP urgente (pancreatite biliare con colangite)

• Profilassi antibiotica nelle forme necrotizzanti

• Follow-up e prevenzione delle recidive

FAQ

Quando la pancreatite diventa insufficienza pancreatica?

L'evoluzione da pancreatite a insufficienza pancreatica dipende dal tipo e dalla severità del danno pancreatico. Nella pancreatite cronica, l'insufficienza esocrina clinicamente manifesta si sviluppa quando la capacità secretoria residua scende sotto il 10% del normale, generalmente dopo 10-15 anni dall'esordio della malattia nei pazienti con eziologia alcolica. I fattori che accelerano questa progressione includono il persistere del consumo alcolico, il tabagismo, gli episodi ricorrenti di pancreatite acuta e l'ostruzione duttale. L'insufficienza endocrina (diabete pancreatogeno) può precedere o seguire quella esocrina, manifestandosi nel 40-80% dei pazienti con pancreatite cronica. Nella pancreatite acuta severa necrotizzante, l'insufficienza pancreatica può svilupparsi acutamente se la necrosi coinvolge oltre il 90% del parenchima, richiedendo terapia sostitutiva enzimatica e insulinica a lungo termine.

Che cosa è la elastasi pancreatica?

L'elastasi pancreatica è un enzima proteolitico prodotto esclusivamente dalle cellule acinari del pancreas esocrino. La determinazione dell'elastasi-1 fecale rappresenta il test non invasivo più accurato per la diagnosi di insufficienza pancreatica esocrina, con sensibilità del 93% e specificità del 95% per forme moderate-severe. A differenza di altri enzimi pancreatici, l'elastasi non viene degradata durante il transito intestinale e la sua concentrazione fecale correla direttamente con la capacità secretoria pancreatica. 

Dalla pancreatite cronica si può guarire?

La pancreatite cronica è per definizione una patologia irreversibile caratterizzata da danno strutturale permanente del parenchima pancreatico. Non esiste quindi una "guarigione" nel senso di restitutio ad integrum del tessuto pancreatico. Tuttavia, è possibile ottenere un controllo efficace della malattia e significativo miglioramento della qualità di vita attraverso: eliminazione dei fattori causali (astensione alcolica assoluta, che può rallentare la progressione e ridurre gli episodi di riacutizzazione), terapia sostitutiva enzimatica adeguata per correggere la maldigestione, controllo del dolore con approccio multimodale, gestione ottimale del diabete pancreatogeno, e interventi endoscopici o chirurgici per complicanze ostruttive. Nei pazienti che mantengono l'astinenza alcolica e seguono correttamente la terapia, è possibile stabilizzare la malattia e prevenire ulteriore deterioramento funzionale. Il trapianto di pancreas rimane un'opzione estrema per casi selezionati con insufficienza endocrina ed esocrina complete.