Lupus: cos’è, quali sono i sintomi e come si manifesta

Il lupus eritematoso sistemico è una delle sfide diagnostiche e terapeutiche più complesse della medicina moderna, una malattia che può colpire virtualmente ogni organo del corpo umano con manifestazioni estremamente variabili da paziente a paziente. Questa patologia autoimmune cronica, che prende il nome dal latino "lupus" (lupo) per le caratteristiche lesioni cutanee del volto che ricordavano i morsi di questo animale, colpisce prevalentemente le donne in età fertile, con un rapporto femmine-maschi di circa 9:1.

La complessità del lupus risiede nella sua natura multisistemica e nel decorso imprevedibile, caratterizzato da periodi di remissione alternati a riacutizzazioni che possono interessare diversi organi e apparati. Questa variabilità clinica ha storicamente reso difficile il riconoscimento della malattia, portando spesso a ritardi diagnostici significativi. 

Oggi, grazie ai progressi nella comprensione dei meccanismi patogenetici e allo sviluppo di criteri classificativi più sensibili, è possibile identificare e trattare precocemente questa condizione, migliorando significativamente la prognosi dei pazienti affetti.

Che cosa è il lupus

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune cronica caratterizzata dalla produzione di autoanticorpi diretti contro componenti del nucleo cellulare e altri antigeni self. Questa perdita di tolleranza immunologica determina un'infiammazione sistemica che può coinvolgere cute, articolazioni, reni, sistema nervoso centrale, cuore, polmoni e sistema ematopoietico.

Dal punto di vista patogenetico, il lupus risulta da una complessa interazione tra fattori genetici, ambientali e ormonali. La predisposizione genetica è dimostrata dalla maggiore concordanza nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti e dall'associazione con specifici alleli HLA. I fattori ambientali scatenanti includono l'esposizione ai raggi ultravioletti, infezioni virali (particolarmente virus di Epstein-Barr), farmaci e stress psicofisico. Il ruolo degli estrogeni nella patogenesi spiega la prevalenza femminile e l'esordio frequente durante l'età riproduttiva.

La caratteristica immunologica fondamentale del lupus è la formazione di immunocomplessi circolanti che si depositano in vari tessuti, attivando il complemento e innescando processi infiammatori. Gli anticorpi anti-nucleo (ANA), presenti in oltre il 95% dei pazienti, rappresentano il marcatore sierologico più sensibile, mentre gli anticorpi anti-DNA a doppia elica (anti-dsDNA) sono più specifici e correlano con l'attività di malattia.

La storia del lupus affonda le radici nel Medioevo, quando il termine venne utilizzato per la prima volta per descrivere lesioni cutanee deturpanti del volto. Il riconoscimento del lupus come malattia sistemica risale al XIX secolo, quando il dermatologo francese Pierre Cazenave descrisse per la prima volta il "lupus érythémateux" nel 1851. William Osler, considerato il padre della medicina moderna, fu il primo a riconoscere il coinvolgimento sistemico della malattia alla fine del 1800, documentando le manifestazioni renali e del sistema nervoso centrale.

Tra i personaggi storici che hanno sofferto di lupus, spicca la figura della scrittrice americana Flannery O'Connor (1925-1964), la cui produzione letteraria fu profondamente influenzata dalla sua battaglia con la malattia. Diagnosticata nel 1951, O'Connor visse con il lupus per 14 anni, periodo durante il quale scrisse alcune delle sue opere più celebri. La cantante e attrice Selena Gomez ha recentemente portato maggiore consapevolezza pubblica sulla malattia, condividendo apertamente la sua esperienza con il lupus e il trapianto di rene necessario a causa delle complicanze renali.

Quali sono i sintomi del lupus?

Il lupus si presenta con uno spettro estremamente variabile di sintomi, rendendo la diagnosi particolarmente complessa nelle fasi iniziali. I sintomi possono svilupparsi gradualmente nel corso di anni o manifestarsi acutamente, e la loro severità varia da lievi disturbi costituzionali a complicanze potenzialmente fatali.

I sintomi costituzionali sono spesso le prime manifestazioni della malattia e includono astenia profonda, presente in oltre il 90% dei pazienti, febbre non infettiva, perdita di peso involontaria e malessere generale. Questi sintomi aspecifici possono precedere di mesi o anni le manifestazioni d'organo più caratteristiche.

Le manifestazioni muscolo-scheletriche sono tra le più comuni: l'artralgia e l'artrite colpiscono prevalentemente le piccole articolazioni delle mani, polsi e ginocchia, con carattere tipicamente simmetrico e migrante. A differenza dell'artrite reumatoide, l'artrite lupica raramente determina erosioni ossee o deformità permanenti, sebbene possa verificarsi la deformità di Jaccoud, caratterizzata da deviazioni reversibili delle dita.

Il coinvolgimento cutaneo si manifesta nell'80% dei pazienti con lesioni estremamente variabili. Il rash malare o "eritema a farfalla" rappresenta la manifestazione più caratteristica, presente in circa il 50% dei casi. Le lesioni cutanee possono essere classificate in acute (eritema malare, rash generalizzato), subacute (lesioni psoriasiformi o anulari policicliche) e croniche (lupus discoide).

Le manifestazioni renali, rappresentano una delle complicanze più severe. La nefrite lupica può variare da alterazioni urinarie asintomatiche (proteinuria, ematuria microscopica) a glomerulonefrite rapidamente progressiva con insufficienza renale acuta. La classificazione istologica della nefrite lupica secondo i criteri ISN/RPS guida le decisioni terapeutiche.

Il coinvolgimento cardiovascolare include pericardite (la manifestazione cardiaca più comune), miocardite, endocardite di Libman-Sacks e aumentato rischio di aterosclerosi accelerata. Le manifestazioni polmonari comprendono pleurite, polmonite lupica acuta, emorragia alveolare diffusa e ipertensione polmonare.

Le manifestazioni ematologiche sono presenti nella maggioranza dei pazienti e includono anemia (da malattia cronica, emolitica autoimmune o da insufficienza renale), leucopenia, linfopenia e trombocitopenia. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi secondaria aumenta il rischio trombotico.

Come riconoscere le macchie sulla pelle del Lupus

Le manifestazioni cutanee del lupus presentano caratteristiche distintive che permettono il riconoscimento clinico. L'eritema malare si presenta come un'eruzione eritematosa, edematosa, che si estende simmetricamente sulle guance e sul dorso del naso, risparmiando caratteristicamente i solchi nasolabiali. Questa lesione è fotosensibile, peggiorando con l'esposizione solare, e può essere transitoria o persistente.

Il lupus cutaneo subacuto si manifesta con lesioni eritematose anulari o psoriasiformi, localizzate prevalentemente nelle aree fotoesposte (spalle, parte superiore del dorso, superficie estensoria delle braccia). Queste lesioni guariscono senza cicatrici ma possono lasciare alterazioni pigmentarie.

Il lupus discoide cronico presenta lesioni eritematose a placca ben demarcate, con ipercheratosi follicolare, che evolvono verso atrofia cicatriziale con perdita permanente degli annessi cutanei. Le lesioni prediligono il cuoio capelluto, volto e padiglioni auricolari, determinando alopecia cicatriziale irreversibile quando coinvolgono il cuoio capelluto.

Altre manifestazioni cutanee includono fotosensibilità (presente nel 60-70% dei pazienti), alopecia non cicatriziale diffusa, fenomeno di Raynaud, livedo reticularis, vasculite cutanea con porpora palpabile e ulcere orali o nasali tipicamente indolori.

Lupus sintomi neurologici

Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale e periferico nel lupus, definito come lupus neuropsichiatrico (NPSLE), rappresenta una delle manifestazioni più eterogenee e diagnosticamente complesse della malattia. Le manifestazioni neuropsichiatriche possono essere suddivise in sindromi focali e diffuse.

Le sindromi neurologiche focali includono eventi cerebrovascolari (ictus ischemico o emorragico, attacchi ischemici transitori), convulsioni (generalizzate o focali), mielite trasversa, neuropatie periferiche e dei nervi cranici, e disturbi del movimento inclusa la corea.

Le sindromi diffuse comprendono disfunzione cognitiva, psicosi lupica, disturbi dell'umore (depressione maggiore, disturbo bipolare), stati confusionali acuti e cefalea severa intrattabile.

La patogenesi del NPSLE è multifattoriale e include meccanismi infiammatori mediati da autoanticorpi (anti-ribosomale P, anti-NMDAR), vasculopatia trombotica (particolarmente in presenza di anticorpi antifosfolipidi), e disfunzione della barriera emato-encefalica con passaggio di mediatori infiammatori e immunocomplessi.

Come viene fatta la diagnosi di lupus?

La diagnosi di lupus rappresenta una sfida clinica che richiede l'integrazione di dati clinici, laboratoristici e strumentali. Non esiste un singolo test diagnostico patognomonico, e la diagnosi si basa sul riconoscimento di un pattern caratteristico di manifestazioni cliniche e alterazioni immunologiche.

I criteri classificativi EULAR/ACR 2019 rappresentano lo strumento più aggiornato per la classificazione del LES, richiedendo un titolo di ANA ≥1:80 come criterio di ingresso e un punteggio ≥10 basato su criteri clinici e immunologici pesati. Questi criteri includono domini costituzionali, ematologici, neuropsichiatrici, mucocutanei, sierositici, muscolo-scheletrici, renali e immunologici.

Gli esami di laboratorio fondamentali includono:

• Autoanticorpi: ANA (sensibilità >95%), anti-dsDNA (specificità >95%), anti-Sm (altamente specifico ma presente solo nel 20-30%), anti-SSA/Ro e anti-SSB/La, anti-RNP, antifosfolipidi

• Complemento: riduzione di C3 e C4 durante le fasi attive

• Ematologia: emocromo completo con formula, test di Coombs

• Funzionalità renale: creatinina, esame urine, proteinuria delle 24 ore

• Indici di flogosi: VES tipicamente elevata con PCR normale o lievemente aumentata

Il reumatologo rappresenta lo specialista di riferimento per la diagnosi e gestione del lupus eritematoso sistemico. Questo professionista possiede le competenze specifiche per riconoscere le manifestazioni proteiformi della malattia, interpretare correttamente gli esami immunologici e impostare strategie terapeutiche personalizzate.

Il reumatologo effettua una valutazione iniziale completa che include anamnesi dettagliata, esame obiettivo sistematico con particolare attenzione alle manifestazioni muscolo-scheletriche e cutanee, prescrizione mirata degli esami di laboratorio e strumentali, e stratificazione del rischio per guidare le decisioni terapeutiche. Il follow-up regolare permette di monitorare l'attività di malattia attraverso indici validati come SLEDAI-2K o BILAG, prevenire e gestire le complicanze, e ottimizzare la terapia bilanciando efficacia e tossicità.

FAQ

Che cosa è l'eritema a farfalla del lupus?

L'eritema a farfalla, tecnicamente definito rash malare, rappresenta una delle manifestazioni cutanee più caratteristiche del lupus eritematoso sistemico. Si presenta come un'eruzione eritematosa ed edematosa che si estende simmetricamente sulle prominenze malari (zigomi) e sul dorso del naso, creando una distribuzione che ricorda le ali di una farfalla. La caratteristica patognomonica è il risparmio dei solchi nasolabiali, che distingue questa lesione da altre dermatosi facciali come la dermatite seborroica o la rosacea. L'eritema può variare da un lieve arrossamento a lesioni intensamente eritematose ed edematose, è tipicamente fotosensibile e può essere transitorio, durando da ore a giorni, o persistente. Istologicamente si osserva dermatite dell'interfaccia con degenerazione vacuolare dei cheratinociti basali e infiltrato linfocitario perivascolare.

Il lupus è ereditario?

Il lupus non è una malattia ereditaria in senso mendeliano classico, ma presenta una significativa componente di predisposizione genetica. Il rischio di sviluppare lupus è aumentato nei familiari di primo grado dei pazienti affetti (5-12% rispetto allo 0,1% della popolazione generale), e la concordanza nei gemelli monozigoti è del 25-50% rispetto al 2-5% nei dizigoti. Sono stati identificati oltre 100 loci genetici associati al rischio di lupus, inclusi geni del sistema HLA (particolarmente HLA-DR2 e DR3), geni coinvolti nella clearance degli immunocomplessi (C1q, C2, C4), nella segnalazione dell'interferone di tipo I e nella regolazione della risposta immunitaria. Tuttavia, la penetranza di questi fattori genetici è incompleta e lo sviluppo della malattia richiede l'interazione con fattori ambientali scatenanti.

Quali sono le prospettive di vita del Lupus?

Le prospettive di vita per i pazienti con lupus sono drammaticamente migliorate negli ultimi decenni. La sopravvivenza a 5 anni è passata dal 50% negli anni '50 a oltre il 95% attualmente, e la sopravvivenza a 10 anni supera il 90%. Questo miglioramento è attribuibile alla diagnosi precoce, allo sviluppo di terapie più efficaci, alla migliore gestione delle complicanze e all'approccio multidisciplinare. I principali fattori prognostici negativi includono nefrite lupica classe IV, coinvolgimento del sistema nervoso centrale, trombocitopenia severa, e presenza di sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Le cause di mortalità sono cambiate nel tempo: nelle fasi precoci prevalgono le complicanze della malattia attiva e le infezioni, mentre a lungo termine aumenta il rischio cardiovascolare da aterosclerosi accelerata. Con un adeguato monitoraggio e trattamento, la maggior parte dei pazienti può condurre una vita produttiva con buona qualità di vita.