Ischemia: cos’è, sintomi iniziali e cause più comuni

L'ischemia è una delle condizioni mediche più significative nel panorama delle patologie vascolari, con conseguenze potenzialmente devastanti se non riconosciuta e trattata tempestivamente. Questo termine, derivante dal greco "ischein" (trattenere) e "haima" (sangue), descrive una condizione in cui il flusso sanguigno verso un organo o tessuto risulta insufficiente per soddisfare le richieste metaboliche cellulari. Tale riduzione dell'apporto ematico comporta una carenza di ossigeno e nutrienti essenziali, innescando una cascata di eventi che possono culminare nella morte cellulare se non prontamente corretta.

In Italia, l’ictus è la seconda causa di morte, la anticipano solo le malattie ischemiche del cuore: la conoscenza dei sintomi e la prevenzione è essenziale per poter cogliere in tempi di segnali di un malore. 

Che cosa significa ischemia?

L'ischemia si verifica quando il flusso sanguigno arterioso verso un determinato distretto corporeo risulta inadeguato rispetto alle necessità metaboliche del tessuto interessato. Questa riduzione può essere parziale o completa, transitoria o permanente, e le conseguenze variano significativamente in base alla durata, all'entità del deficit perfusionale e alla capacità del tessuto di tollerare l'ipossia.

Dal punto di vista fisiopatologico, l'ischemia innesca una serie di eventi cellulari complessi. Inizialmente, la riduzione dell'apporto di ossigeno compromette la produzione di ATP attraverso la fosforilazione ossidativa, costringendo le cellule a ricorrere al metabolismo anaerobico. Questo processo genera accumulo di acido lattico, alterazione del pH intracellulare e disfunzione delle pompe ioniche di membrana. Se l'ischemia persiste, si verificano alterazioni irreversibili della permeabilità di membrana, rilascio di enzimi litici e morte cellulare per necrosi o apoptosi.

Le diverse tipologie di ischemia si classificano in base all'organo colpito e alle caratteristiche temporali dell'evento:

• Ischemia cardiaca: è la forma più comune e pericolosa di ischemia. Si manifesta quando le arterie coronarie non riescono a fornire sangue sufficiente al muscolo cardiaco. L'ischemia miocardica può presentarsi in forma acuta, come nell'infarto del miocardio, o cronica, come nell'angina pectoris stabile. La cardiopatia ischemica costituisce la prima causa di morte nei paesi occidentali, con manifestazioni che variano dall'angina da sforzo all'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST.

• Ischemia cerebrale: coinvolge il tessuto nervoso cerebrale e può manifestarsi come attacco ischemico transitorio (TIA) o ictus ischemico propriamente detto. L'interruzione del flusso ematico cerebrale per più di pochi minuti determina danni neuronali irreversibili, con conseguenze neurologiche potenzialmente devastanti. Le aree cerebrali più vulnerabili includono l'ippocampo, la corteccia cerebrale e i nuclei della base.

• Ischemia intestinale: si verifica quando il flusso sanguigno verso l'intestino risulta compromesso, generalmente a causa di occlusione o stenosi delle arterie mesenteriche. Può presentarsi in forma acuta, con dolore addominale severo e rischio di infarto intestinale, o cronica, caratterizzata da dolore post-prandiale e malassorbimento. L'ischemia mesenterica acuta costituisce un'emergenza chirurgica con elevata mortalità se non trattata tempestivamente.

• Ischemia periferica: Interessa gli arti, prevalentemente quelli inferiori, ed è comunemente associata alla malattia arteriosa periferica. Si manifesta con claudicatio intermittens, dolore a riposo e, nei casi più gravi, ulcere ischemiche e gangrena. La prevalenza aumenta significativamente con l'età e in presenza di fattori di rischio cardiovascolare.

Quale è la differenza tra ictus e ischemia

La distinzione tra ictus e ischemia cerebrale risulta fondamentale per una corretta comprensione clinica. L'ischemia cerebrale rappresenta un termine generale che indica qualsiasi riduzione del flusso sanguigno cerebrale, mentre l'ictus costituisce una specifica sindrome clinica caratterizzata da deficit neurologici focali di origine vascolare.

L'ictus si classifica in due categorie principali: 

• ischemico (circa 85% dei casi), deriva da un'occlusione arteriosa che determina infarto del tessuto cerebrale

• emorragico (15%), deriva dalla rottura di un vaso con conseguente emorragia intraparenchimale o subaracnoidea.

L'attacco ischemico transitorio (TIA) rappresenta un'entità clinica distinta, caratterizzata da episodi di disfunzione neurologica focale di origine vascolare ischemica, con completa risoluzione dei sintomi entro 24 ore e assenza di evidenza neuroradiologica di infarto. Tuttavia, la definizione moderna di TIA si basa più sull'assenza di danno tissutale permanente che sulla durata temporale dei sintomi.

I sintomi dell’ischemia

I sintomi dell'ischemia variano considerevolmente in base all'organo colpito, all'estensione del territorio vascolare compromesso e alla velocità di instaurazione del deficit perfusionale. Il riconoscimento precoce di questi sintomi risulta cruciale per l'attivazione tempestiva dei percorsi diagnostico-terapeutici appropriati.

Nell'ischemia cardiaca, i sintomi tipici includono dolore toracico oppressivo o costrittivo, spesso irradiato al braccio sinistro, alla mandibola o all'epigastrio. Il dolore può essere accompagnato da dispnea, sudorazione profusa, nausea e senso di morte imminente. 

Tuttavia, presentazioni atipiche sono comuni, particolarmente nelle donne, negli anziani e nei diabetici, dove possono prevalere sintomi come astenia, dispnea o dolore epigastrico.

L'ischemia cerebrale si manifesta con sintomi neurologici focali che riflettono l'area cerebrale colpita. I segni più comuni includono emiparesi o emiplegia, disturbi del linguaggio (afasia o disartria), alterazioni della sensibilità, disturbi visivi (emianopsia o diplopia), vertigini, atassia e alterazioni dello stato di coscienza. L'acronimo FAST (Face-Arms-Speech-Time) rappresenta uno strumento mnemonico utile per il riconoscimento rapido dei sintomi.

Nell'ischemia intestinale acuta, il sintomo predominante è il dolore addominale severo, sproporzionato rispetto all'obiettività clinica. Nelle fasi iniziali, l'addome può apparire trattabile nonostante il dolore intenso. Con la progressione dell'ischemia compaiono distensione addominale, vomito, diarrea ematica e segni di peritonite.

L'ischemia periferica si caratterizza per claudicatio intermittens, ossia dolore muscolare crampiforme che compare durante la deambulazione e regredisce con il riposo. Nei casi più gravi, il dolore persiste anche a riposo, particolarmente in posizione supina, e può essere associato a pallore, cianosi, riduzione della temperatura cutanea e assenza dei polsi periferici.

Ischemia transitoria sintomi

L'ischemia transitoria, particolarmente quella cerebrale (TIA), presenta caratteristiche sintomatologiche peculiari. I sintomi compaiono improvvisamente, raggiungono il massimo dell'intensità in pochi secondi o minuti e si risolvono completamente, generalmente entro un'ora. I deficit neurologici riflettono il territorio vascolare interessato:

• territorio carotideo: emiparesi, emianestesia, afasia (se emisfero dominante), amaurosi fugace monoculare

• territorio vertebro-basilare: vertigini, diplopia, disartria, atassia, deficit motori o sensitivi bilaterali o alternanti

È fondamentale sottolineare che il TIA rappresenta un campanello d'allarme per eventi cerebrovascolari maggiori: circa un terzo dei pazienti con TIA svilupperà un ictus entro 5 anni se non adeguatamente trattato.

Quali sono le cause dell'ischemia?

Le cause dell'ischemia sono molteplici e possono essere classificate in base ai meccanismi fisiopatologici sottostanti:

• Aterosclerosi: è la causa più comune di ischemia cronica e acuta. Il processo aterosclerotico determina progressiva stenosi del lume arterioso attraverso la formazione di placche lipidiche. La rottura di una placca instabile con conseguente trombosi costituisce il meccanismo principale degli eventi ischemici acuti; 

• tromboembolismo: gli emboli possono originare dal cuore (fibrillazione atriale, valvulopatie, infarto miocardico), dalle arterie prossimali (embolia artero-arteriosa) o dal sistema venoso attraverso shunt destro-sinistro (embolia paradossa). Il tromboembolismo rappresenta la causa principale di ictus cardioembolico; 

• vasospasmo: la contrazione spastica delle arterie può determinare ischemia transitoria o permanente. Il vasospasmo coronarico è responsabile dell'angina variante di Prinzmetal, mentre quello cerebrale complica frequentemente l'emorragia subaracnoidea; 

• stati di basso flusso: l'ipoperfusione sistemica da shock, insufficienza cardiaca grave o aritmie può determinare ischemia negli organi con circolazione terminale o nelle zone di confine tra territori vascolari.

• compressione vascolare estrinseca: masse tumorali, ematomi o processi infiammatori possono comprimere i vasi determinando ischemia del territorio a valle.

• vasculiti e arteriti: I processi infiammatori vascolari possono causare stenosi od occlusione arteriosa con conseguente ischemia.

I principali fattori di rischio modificabili includono ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, tabagismo, obesità e sedentarietà. Fattori non modificabili comprendono età avanzata, sesso maschile, familiarità e predisposizione genetica.

L’importanza di una diagnosi tempestiva

La diagnosi tempestiva dell'ischemia risulta cruciale per limitare il danno tissutale e migliorare la prognosi. Il concetto di "tempo è tessuto" sottolinea come ogni minuto di ritardo diagnostico-terapeutico si traduca in perdita di cellule vitali.

La visita neurologica assume particolare rilevanza nella valutazione dell'ischemia cerebrale. L'esame neurologico sistematico permette di localizzare la lesione, determinarne l'estensione e orientare le successive indagini strumentali. La valutazione comprende:

• Stato di coscienza e funzioni cognitive: valutazione del livello di vigilanza, orientamento, memoria, linguaggio e funzioni esecutive

• Nervi cranici: esame sistematico dei dodici nervi cranici per identificare deficit focali

• Sistema motorio: valutazione di forza, tono, trofismo muscolare e riflessi osteotendinei

• Sistema sensitivo: esame della sensibilità superficiale e profonda

• Coordinazione e andatura: test di coordinazione, equilibrio e deambulazione

• Segni meningei: ricerca di rigidità nucale e segni di irritazione meningea

Le scale di valutazione standardizzate, come la NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), permettono una quantificazione oggettiva del deficit neurologico e guidano le decisioni terapeutiche.

Le indagini strumentali urgenti includono neuroimaging (TC o RM encefalo), elettrocardiogramma, esami ematochimici e, quando indicato, angiografia cerebrale. La TC encefalo senza mezzo di contrasto rappresenta l'esame di prima scelta nell'ictus acuto per escludere emorragie e guidare la terapia trombolitica.

FAQ

Che cosa è la colite ischemica?

La colite ischemica rappresenta la forma più comune di ischemia intestinale, caratterizzata da insufficiente perfusione del colon. Colpisce prevalentemente anziani con comorbidità cardiovascolari e si manifesta con dolore addominale crampiforme, generalmente localizzato al quadrante inferiore sinistro, associato a diarrea ematica. La maggior parte dei casi presenta decorso benigno con risoluzione spontanea, ma forme severe possono evolvere verso necrosi transmurale e perforazione. La diagnosi si basa su colonscopia, che evidenzia mucosa edematosa, eritematosa e friabile, tipicamente con risparmio del retto. Il trattamento è generalmente conservativo con riposo intestinale, idratazione e antibioticoterapia nelle forme moderate-severe.

Si guarisce da un ictus ischemico?

La prognosi dell'ictus ischemico dipende da molteplici fattori: estensione della lesione, tempestività del trattamento, età del paziente e comorbidità. Circa un terzo dei pazienti recupera completamente o con minima disabilità, un terzo presenta disabilità moderata-severa e un terzo decede entro un anno dall'evento. Il trattamento trombolitico entro 4,5 ore e la trombectomia meccanica entro 6-24 ore hanno rivoluzionato la prognosi, aumentando significativamente la probabilità di recupero funzionale. La riabilitazione precoce e intensiva risulta fondamentale per massimizzare il recupero neurologico, sfruttando i meccanismi di neuroplasticità cerebrale.

Ischemia cerebrale si può guarire?

L'ischemia cerebrale transitoria (TIA) per definizione si risolve completamente senza esiti permanenti. Nell'ischemia cerebrale con infarto stabilizzato, il tessuto necrotico non può essere recuperato, ma il cervello possiede notevoli capacità di riorganizzazione funzionale. La prognosi dipende dalla sede e dimensione della lesione: piccoli infarti lacunari possono avere recupero completo, mentre lesioni estese in aree eloquenti comportano spesso deficit permanenti. La prevenzione secondaria attraverso controllo dei fattori di rischio, terapia antiaggregante o anticoagulante e modifiche dello stile di vita risulta essenziale per prevenire recidive. La neuroriabilitazione specialistica può significativamente migliorare l'outcome funzionale anche in presenza di lesioni stabilizzate.